Аденома мочевого пузыря у женщин

Патогенез аденомы предстателной железы

Наиболее принята в настоящее время следующая концепция происхождения аденомы предстательной железы. В результате возрастного снижения функции яичек в организме мужчины уменьшается концентрация мужских половых гормонов — андрогенов. Благодаря существующему механизму обратной связи между железами внутренней секреции, в частности между яичками, надпочечниками и гипофизом, угасание деятельности яичек сопровождается повышением продукции гонадотропного гормона передней доли гипофиза. Воздействие этого гормона приводит к разрастанию парауретральных желез и образованию аденомы.

С точки зрения морфогенеза заболевания наиболее правильно называть его «аденома парауретральных желез», однако ввиду традиционно принятого в настоящее время термина «аденома предстательной железы» в данном издании учебника будут употребляться оба наименования. Несомненно, что в генезе парауретральной аденомы, помимо гормонального баланса, важное значение имеет венозный стаз в малом тазу, в том числе и в предстательной железе.

Причины возникновения

Аденома считается гормонозависимой опухолью. Развитие железистой ткани простаты регулируется гормонами: мужскими (андрогенами) и женскими (эстрогенами). Играют свою роль и тканевые факторы роста. На фоне возрастного снижения функций яичек (андропауза) гормональный баланс нарушается, лидирующие позиции в мужском организме постепенно занимают эстрогены, к которым очень чувствительны периуретральные железы.

Вредные привычки, застойные процессы из-за недостатка движения, обилие жирной пищи, отсутствие половой жизни могут косвенно поспособствовать развитию аденомы, но первопричиной не являются.

У молодых мужчин толчком к образованию доброкачественной опухоли простаты могут послужить гормональные сбои, вызванные заболеваниями, например аденомой коры надпочечников. Лишний вес также является серьезной угрозой, поскольку именно в жировой ткани андрогены превращаются в эстрогены.

Причины развития опухолей мочевого пузыря достоверно не выяснены. Большая значимость в вопросах этиологии отводится воздействию производственных вредностей, в частности, ароматических аминов (бензидина, нафтиламина и др.), поскольку высокий процент новообразований диагностируется у рабочих, занятых в лакокрасочной, бумажной, резиновой, химической промышленности.

Провоцировать образование опухолей может длительный застой (стаз) мочи. Содержащиеся в моче ортоаминофенолы (продукты конечного обмена аминокислоты триптофана) вызывают пролиферацию эпителия (уротелия), выстилающего мочевыводящий тракт. Чем дольше моча задерживается в мочевом пузыре, и чем выше ее концентрация, тем более выражено опухолегенное действие содержащихся в ней химических соединений на уротелий. Поэтому в мочевом пузыре, где моча находится сравнительно долго, чаще, чем в почках или мочеточниках, развиваются различного рода опухоли.

У мужчин в связи с анатомическими особенностями строения мочеполового тракта довольно часто возникают заболевания, нарушающие отток мочи (простатит, стриктуры и дивертикулы мочеиспускательного канала, аденома простаты, рак предстательной железы, мочекаменная болезнь) и существует большая вероятность развития опухолей мочевого пузыря.

Этиология аденомы предстателной железы

Причины возникновения и развития аденомы мужских парауретральных желез до сих пор окончательно не выяснены. Однако несомненно, что ведущую роль в генезе этого заболевания играют гормональные факторы. В пользу этого свидетельствует уже пожилой возраст больных (у лиц молодого возраста аденома парауретральных желез является казуистической редкостью).

Об этом же говорят экспериментальные данные: получение в предстательной железе животных изменений, сходных с аденомой предстательной железы человека, под воздействием половых гормонов, главным образом эстрогенов. По-видимому, аденома парауретральных желез возникает как результат наступления своеобразного «мужского климакса»: угасания инкреторной функции яичек и преобладания вследствие этого в организме мужчины женских половых гормонов над мужскими.

Разновидности

Поведение опухоли во многом определяется типами образующих ее тканей, локализацией и формой.

По направлению развития выделяют следующие виды аденомы:

  • подпузырная (ректальная), растет в сторону прямой кишки. Считается наиболее безопасной с точки зрения свободы мочеиспускания;
  • внутрипузырная, направляется к мочевому пузырю. Из-за давления, оказываемого опухолью, происходит деформация пузырной шейки, сужается мочеиспускательное отверстие;
  • ретротригональная, направление роста − к мочепузырному треугольнику (область на дне мочевого пузыря, образованная левым и правым мочеточниками, а также мочеиспускательным каналом). Опухоль не вдавливается в пузырные стенки, но приподнимает орган, придавая ему неестественное положение.

Направление разрастания зависит от степени сопротивления окружающих тканей: простаты и шейки мочевого пузыря.

По конфигурации аденома может быть нескольких типов: грушевидная, двудольная, гроздевидная (в зависимости от группы разрастающихся желез).

Существует также градация аденомы  по весу:

  • менее 30 г– малая;
  • до 80 г – средняя;
  • до 250 г – большая;
  • более 250-300 г − гигантская.

Для аденомы характерны три основных типа структуры:

  • железистая (собственно аденома). Происходит разрастание клеток железистого эпителия. Процесс начинается с появления мелких узелков;
  • фиброзная (фиброаденома). Образуется двумя типами тканей – фиброзной и железистой. Медленно растет внутри простаты, ограждаясь от здоровых клеток своеобразной капсулой;
  • мышечная (фибромиоаденома). Состоит из гладкомышечной и железистой ткани. Возникает данный тип опухоли очень редко, причиняя выраженный дискомфорт уже на ранних стадиях.

Все вышеуказанные параметры имеют важное диагностическое значение.

По морфологическому критерию все опухоли мочевого пузыря делятся на злокачественные и доброкачественные, которые, в свою очередь, могут иметь эпителиальное и неэпителиальное происхождение.

Подавляющая часть опухолей мочевого пузыря (95%) — это эпителиальные новообразования, из них более 90% составляет рак мочевого пузыря. К доброкачественным опухолям мочевого пузыря относятся папилломы и полипы. Впрочем, отнесение эпителиальных новообразований к доброкачественным является весьма условным, поскольку данные типы опухолей мочевого пузыря имеют много переходных форм и довольно часто малигнизируются. Среди злокачественных новообразований чаще встречается инфильтрирующий и папиллярный рак мочевого пузыря.

Полипы мочевого пузыря — папиллярные образования на тонком или широком фиброваскулярном основании, покрытые неизмененным уротелием и обращенные в просвет мочевого пузыря. Папилломы мочевого пузыря – зрелые опухоли с экзофитным ростом, развивающиеся из покровного эпителия. Макроскопически папиллома имеет сосочковую, бархатистую поверхностью, мягкую консистенцию, розовато-беловатый цвет. Иногда в мочевом пузыре выявляются множественные папилломы, реже — диффузный папилломатоз.

Группа доброкачественных неэпителиальных опухолей мочевого пузыря представлена фибромами, миомами, фибромиксомами, гемангиомами, невриномами, которые в урологической практике встречаются относительно редко. К злокачественным неэпителиальным опухолям мочевого пузыря относятся саркомы, склонные к быстрому росту и раннему отдаленному метастазированию.

Стадии и симптомы

Симптомы аденомы зависят от ее формы и направления роста. Вследствие увеличения опухоли могут возникать следующие изменения со стороны мочеполового тракта:

  • неравномерно удлиняются передняя и задняя стенки мочеиспускательного канала;
  • шейка мочевого пузыря под давлением аденомы деформируется и приподнимается, иногда «ножкой» опухоли перекрывается ее отверстие;
  • возможно изменение формы мочевого пузыря.

Одним из частых признаков аденомы является ослабление напора струи мочи, удлинение процесса мочеиспускания.

Однако симптомы со стороны мочевыделительной системы при аденоме проявляются лишь в половине случаев. Размер опухоли не всегда влияет на степень нарушения мочеиспускания. Определяющий фактор – направление ее роста и локализация. Просвет мочевыводящего канала может быть перекрыт маленькой аденоматозной «ножкой», в итоге возможна полная задержка мочеиспускания. А большая опухоль, растущая в сторону прямой кишки, долгое время не даст никаких симптомов.

Аденома в своем развитии проходит 3 условных стадии:

  1. Компенсированная.Мочеиспускание учащенное (более 2-х раз в ночное время), причем процесс может начинаться с задержкой. Постепенно мужчине приходится напрягать мышцы живота для полного опорожнения пузыря. Определяющий признак стадии – не более 50 мл остаточной мочи, поскольку пузырная мышечная система (детрузор) еще в состоянии изгонять ее полностью. Длительность периода составляет от нескольких месяцев (если аденома растет внутрь пузыря) до 10 лет и более.
  2. Субкомпенсированная. Детрузор постепенно теряет функциональность, стенки пузыря атрофируются. Каждый акт мочеиспускания требует мышечного напряжения. Из-за накопления существенного объема остаточной мочи постоянно присутствует чувство неполного опорожнения. По этой же причине нарушается работа почек, поскольку отток мочи из мочеточников и лоханок затруднен. При этом появляется сухость во рту, усиливается жажда, теряется аппетит.
  3. Декомпенсированная. Мочевой пузырь уже сильно растянут, его мышцы практически не справляются с выводом мочи, внутренний сфинктер теряет тонус. Позывы к мочеиспусканию становятся почти постоянными. Моча выделяется по каплям, причем уже не только при посещении туалета, но и непроизвольно. В пузыре накапливается порядка 2 л остаточной мочи, это приводит к серьезным нарушениям работы почек, обезвоживанию, интоксикации. Характерны общая слабость, запоры. От больного начинает пахнуть мочой, причем даже изо рта. При последнем симптоме требуется срочная госпитализация.

Следует учесть, что чем дольше откладывается визит к врачу, тем менее эффективной будет консервативная терапия. В 2% случаев аденома приводит к летальному исходу.

Симптомы доброкачественных опухолей мочевого пузыря

Опухоли мочевого пузыря часто развиваются незаметно. Наиболее характерными клиническими проявлениями служат гематурия и дизурические расстройства. Наличие крови в моче может выявляться лабораторно (микрогематурия) или быть видимым глазом (макрогематурия). Гематурия может быть однократной, периодической или длительной, но всегда должна являться поводом для незамедлительного обращения к урологу.

Дизурические явления обычно возникают при присоединении цистита и выражаются в учащении позывов на мочеиспускание, тенезмах, развитии странгурии (затрудненного мочеиспускания), ишурии (острой задержке мочеиспускания). Боли при опухолях мочевого пузыря, как правило, ощущаются над лобком и в промежности и усиливаются в конце мочеиспускания.

Большие опухоли мочевого пузыря или полипы на длинной подвижной ножке, расположенные поблизости от мочеточника или уретры, могут перекрывать их просвет и вызывать нарушение опорожнения мочевых путей. Со временем это может привести к развитию пиелонефрита, гидронефроза, хронической почечной недостаточности, уросепсису, уремии.

Полипы и папилломы мочевого пузыря могут перекручиваться, сопровождаясь острым нарушением кровообращения и инфарктом опухоли. При отрыве опухоли отмечается усиление гематурии. Опухоли мочевого пузыря являются фактором, поддерживающим рецидивирующие воспаления мочевых путей – циститы, восходящие уретеро-пиелонефриты.

Вероятность озлокачествления папиллом мочевого пузыря особенно велика у курильщиков. Папилломы мочевого пузыря склонны к рецидивированию через различные периоды времени, при этом рецидивы отличаются большей злокачественностью, чем ранее удаленные эпителиальные опухоли.

Симптомы аденомы предстательной железы сводятся к расстройствам мочеиспускания (учащению и затруднению) и нарушениям функции почек, степень которых зависит от стадии заболевания. Клиническое течение болезни делят на три стадии, которые условно можно охарактеризовать как стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации функции мочевого пузыря, верхних мочевых путей и почек.

Для I, компенсированной, стадии характерны полное опорожнение мочевого пузыря в результате компенсаторной гипертрофии детрузора и отсутствие существенных изменений со стороны верхних мочевых путей и почек (латентная или компенсированная стадия хронической почечной недостаточности). В этой стадии симптоматика болезни следующая: учащение позывов на мочеиспускание, особенно в ночное время, затруднение акта мочеиспускания, большая длительность его, уменьшение ширины и вялость струи мочи, которая уже не описывает обычной параболы, а почти отвесно направляется книзу.

Ночное учащение мочеиспускания обусловлено венозным стазом в малом тазу и отекомаденомы предстательной железы во время сна. По этой же причине наиболее затруднено первое утреннее мочеиспускание, которое, несмотря на имеющийся позыв, наступает не сразу, а после выжидания и натуживания в течение нескольких секунд, а иногда и минут.

Днем — после ходьбы, движения, физической работы — мочеиспускание становится более свободным. Весьма характерны для 1 стадии аденомы предстательной железы настоятельные (императивные) позывы на мочеиспускание, при которых больной лишен возможности удерживать мочу и вынужден срочно опорожнить мочевой пузырь.

В противном случае может наступить неудержание мочи.II стадия заболевания характеризуется начинающейся декомпенсацией (субкомпенсацией) функции мочевого пузыря, верхних мочевых путей и почек. Основным показателем этой стадии является симптом остаточной мочи, т. е. мочи, остающейся в мочевом пузыре после мочеиспускания.

В этой стадии детрузор вследствие развившейся гипотонии его уже не способен полностью эвакуировать мочу из пузыря, количество остаточной мочи постепенно нарастает (хроническая неполная задержка мочи). Повышение давления в мочевом пузыре, нарушенное его опорожнение, сдавление аденомой интрамуральных отделов мочеточников приводят к дилатации и верхних мочевых путей, вследствие чего нарушается функция почек (компенсированная или интермиттирующая стадия хронической почечной недостаточности).

Главным клиническим симптомом II стадии аденомы предстательной железы служит ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря при мочеиспускании. Мочеиспускание становится еще более затрудненным и учащенным, происходит малыми порциями, в связи с чем больной не получает удовлетворения. Начинающаяся декомпенсация почечной функции проявляется жаждой, сухостью во рту, полиурией.

Количество остаточной мочи постепенно нарастает, иногда достигает 1 л и более.Дальнейшее прогрессирование заболевания влечет за собой переход его в III стадию — стадию полной декомпенсации функции мочевого пузыря и далеко зашедшей хронической недостаточности (интермиттирующая или терминальная стадия).

В этой стадии окончательно ослабевшая и полностью потерявшая свой тонус мускулатура мочевого пузыря уже совершенно не способна к эвакуации его содержимого; пузырь резко перерастянут, причем в результате этого снижается тонус не только мышц мочевого пузыря, изгоняющих мочу (детрузор), но и мышц, удерживающих в нем мочу (внутренний сфинктер мочевого пузыря).

Моча переполняет атоничный мочевой пузырь с зияющим внутренним сфинктером, и по мере поступления новых порций мочи из верхних мочевых путей она непроизвольно, по каплям выделяется по мочеиспускательному каналу наружу. Таким образом, наблюдается парадоксальное сочетание задержки и недержания мочи, что издавна получило название ischuria paradoxa (парадоксальная задержка мочи).

Она и является основным симптомом III стадии аденомы предстательной железы. Со стороны почек и верхних мочевых путей в этой стадии отмечается значительное нарушение секреторной и эвакуаторной их функций. Интермиттирующая стадия хронической почечной недостаточности переходит в терминальную, нарастает гиперазотемия, и при отсутствии надлежащего лечения больной погибает от уремии.

Для клинического течения аденомы предстательной железы характерен ряд осложнений, присущих разным стадиям болезни. В I и II стадиях на фоне даже умеренно выраженной дизурии может внезапно развиться острая полная задержка мочеиспускания. Как правило, она вызывается теми или иными привходящими факторами: нарушением диеты (чаще всего приемом алкоголя), переохлаждением, запором, передержанием мочи.

Причиной такой остро возникающей задержки мочеиспускания служат либо присоединение к аденоме отека, набухания предстательной железы в силу нарушения гемодинамики в малом тазу (например, при алкогольном опьянении), либо внезапное редкое снижение тонуса детрузора (например, при передержании мочи).

В редких случаях острая задержка мочеиспускания при аденоме предстательной железы купируется самостоятельно, у большинства больных приходится предпринимать катетеризацию мочевого пузыря. После одной или нескольких катетеризаций мочеиспускание может восстановиться, но нередко этого не происходит.

Такие больные нуждаются в экстренном оперативном лечении. Да и в случае восстановления мочеиспускания острые задержки его могут в дальнейшем повторяться, причем многократно.Нередким симптомом аденомы предстательной железы является гематурия. Источником кровотечения служат расширенные вены в области шейки мочевого пузыря.

Иногда кровотечение достигает такой интенсивности, что в мочевом пузыре образуются и переполняют его кровяные сгустки (тампонада мочевого пузыря сгустками крови). При такой ситуации требуется экстренное оперативное вмешательство.Весьма частое осложнение аденомы предстательной железы — камни мочевого пузыря.

Они могут быть одиночными или множественными, обычно правильной округлой формы, по химическому составу чаще уратные и фосфатные. Камни попадают в мочевой пузырь из почек и задерживаются в нем или возникают в нем первично вследствие нарушения оттока мочи из пузыря, вызванного аденомой. Характерным симптомом присоединения к аденоме предстательной железы камней мочевого пузыря является более частое мочеиспускание днем, при движении, чем ночью, в покое (при аденоме предстательной железы без камней мочевого пузыря соотношение обратное), а также боли в области мочевого пузыря, иррадиирующие в головку полового члена, и симптом «закладывания» струи мочи (см. главу IX).

Течение аденомы предстательной железы может быть осложнено развитием воспалительного процесса в любом отделе мочевой и половой системы (уретрит, цистит, простатит, эпидидимит и эпидидимоорхит), но наиболее важное значение среди воспалительных осложнений имеет как острый, так и хронический пиелонефрит.

Развитию этого осложнения способствует нарушение оттока мочи из мочевого пузыря и верхних мочевых путей, присущее аденоме предстательной железы. Хронический пиелонефрит с исходом в нефросклероз играет важную роль в развитии хронической почечной недостаточности в поздних стадиях аденомы предстательной железы.

Диагностика

Задачей диагностики является установление стадии развития аденомы, ее локализации и формы. Для выбора тактики лечения важно также проверить состояние других органов, в частности почек.

Для пациентов с заболеваниями простаты разработан специальный опросник I-PSS, который помогает определить наличие и степень выраженности симптомов по суммарному количеству баллов.

Среди методов обследования большое значение имеет пальпация, производимая через прямую кишку. Таким образом уролог определяет величину, консистенцию, форму простаты, наличие узелков и уплотнений.

Для оценки работы почек необходимо сдать анализ мочи и крови (на креатинин и мочевину). По крови также определяется наличие воспалительных реакций, присутствие простатспецифического антигена (ПСА), производимого простатой. Превышение норм этого показателя может свидетельствовать о возникновении опухолевых процессов в железе.

Достоверным и простым методом диагностики аденомы является УЗИ простаты при помощи ректального датчика. Трансабдоминальное (обычное) УЗИ информативно для определения количества остаточной мочи, обнаружения камней в мочевом пузыре, осмотра его стенок, обследования почек.

Для оценки скорости мочеиспускания применяется урофлоуметрия. Техника проведения процедуры проста– мужчине достаточно помочиться в специальную емкость с датчиками.

Для уточнения диагноза также применяют следующие методы:

  • цистоскопия– обследование мочевого пузыря введенным через уретру эндоскопическим прибором;
  • цистоманометрия– измерение давления в мочевом пузыре, диагностика функций детрузора и проходимости уретры;
  • пневмоцистотомография– метод, позволяющий четко визуализировать ткани предстательной железы. В мочевой пузырь при помощи катетера нагнетается кислород, проводится серия томограмм;
  • КТ и МРТ позволяют точно отличить аденому от злокачественного образования;
  • экскреторная урография– серия рентген-снимков почек, мочеточников и пузыря после введения контрастного вещества.

При необходимости назначаются и другие методы, в том числе биопсия простаты – взятие небольшого фрагмента опухоли для исследования структуры ее клеток. Показанием является асимметрия железы, наличие в ее структуре узлов, повышенный ПСА.

Для выявления и верификации опухолей мочевого пузыря производится УЗИ, цистоскопия, эндоскопическая биопсия с морфологическим исследованием биоптата, цистография, КТ.

УЗИ мочевого пузыря является неинвазивным скрининговым методом для диагностики новообразований, выяснения их расположения и размеров. Для уточнения характера процесса эхографические данные целесообразно дополнять компьютерной или магнитно-резонансной томографией.

Основная роль среди визуализирующих исследований мочевого пузыря отводится цистоскопии — эндоскопическому осмотру полости пузыря. Цистоскопия позволяет осмотреть стенки мочевого пузыря изнутри, выявить локализацию опухоли, размеры и распространенность, выполнить трансуретральную биопсию выявленного новообразования. При невозможности забора биоптата прибегают к выполнению цитологического исследования мочи на атипические клетки.

Среди лучевых исследований при опухолях мочевого пузыря наибольшее диагностическое значение придается экскреторной урографии с нисходящей цистографией, позволяющим дополнительно оценить состояние верхних мочевыводящих путей. В процессе диагностики опухолевые процессы следует дифференцировать с язвами мочевого пузыря при туберкулезе и сифилисе, эндометриозом, метастазами рака матки и прямой кишки.

Среди клинических методов обследования после опроса больного, во время которого выявляют характерные жалобы и анамнез, наибольшее значение для установления диагноза и определения стадии заболевания имеют осмотр, перкуссия и пальпация. Уже при осмотре больного с задержкой мочеиспускания можно установить выбухание передней брюшной стенки и надлобковой области, обусловленное переполненным мочевым пузырем.

Растяжение мочевого пузыря определяют также пальпаторно (в виде тугоэластического шаровидного болезненного образования над лобком) и перкуторно (в виде тупости вместо обычного тимпанита при перкуссии нижних отделов живота после мочеиспускания).Основное значение в распознавании болезни имеет ректальное пальцевое исследование.

Аденома парауретральных желез определяется как увеличение (в 1 1/2 ; 2; 3 раза и более) предстательной железы, имеющей выпуклую, гладкую поверхность, сглаженную срединную бороздку, равномерную тугоэластическую консистенцию, ровные четкие контуры, подвижность стенки прямой кишки над ней сохранена.

Последний этап диагностики — инструментальное исследование. Простейшим методом является катетеризация мочевого пузыря. С ее помощью можно установить, является ли прощупываемое над лобком образование увеличенным мочевым пузырем (если после эвакуации мочи катетером образование исчезает, то это — мочевой пузырь), выявить наличие и точно определить количество остаточной мочи (путем катетеризации мочевого пузыря тотчас после самостоятельного мочеиспускания).

Катетеризация, кроме того, позволяет исключить стриктуру мочеиспускательного канала, поскольку при аденоме парауретральных желез даже в случае задержки мочеиспускания уретра обычно проходима для катетера, а при стриктуре непроходима. Начинать катетеризацию мочевого пузыря всегда следует резиновым катетером, лучше всего с суживающимся и изогнутым клювом (катетер Тиманна).

Цистоскопия у больного с аденомой парауретральных желез выявляет выбухающие в просвет мочевого пузыря боковые доли аденомы, сходящиеся под острым углом впереди (симптом занавески), и среднюю долю, вдающуюся в мочевой пузырь сзади. Аденоматозные узлы покрыты чаще всего нормальной слизистой оболочкой мочевого пузыря, иногда слегка гиперемированной или с расширенными венозными сосудами.

Цистоскопия обнаруживает также характерную для аденомы трабекулярность стенки мочевого пузыря, в более редких случаях — вводные отверстия небольших «ложных» дивертикулов мочевого пузыря между трабекулами, а также сопутствующие заболевания, если они имеются (камень или опухоль мочевого пузыря). Устья мочеточников могут быть не видны за выбухающими аденоматозными узлами.

В связи с возможностью серьезных осложнений проведения цистоскопа по мочеиспускательному каналу при вдающейся в его просвет аденоме (кровотечение, резорбтивная лихорадка, острый простатит, острый эпидидимит) показания к цистоскопии при этом заболевании должны быть сужены.Она необходима лишь при неясном диагнозе или при подозрении на серьезные сопутствующие заболевания мочевого пузыря (камень, опухоль), которые не удается установить с помощью других методов исследования.

По тем же причинам должна быть максимально ограничена и катетеризация мочевого пузыря. Определение остаточной мочи и цистография могут быть проведены и без катетеризации, другими методами (см. ниже).Важную роль в обследовании больного аденомой парауретральных желез играют рентгенологические и радиоизотопные методы диагностики.

Экскреторная урография выявляет анатомо-функциональное состояние почек и верхних мочевых путей.Изменения функции почек и состояния верхних мочевых путей, выявляемые при экскреторной урографии у больных аденомой парауретральных желез, зависят от стадии заболевания. В I стадии на урограммах отмечается нормальная картина, во II — умеренно выраженное расширение мочеточников (до 1 см в диаметре) и чашечно-лоханочной системы с незначительным снижением функции почек;

в III стадии — позднее выделение почками рентгеноконтрастного вещества и картина гидроуретеронефроза. В некоторых случаях, когда парауретральная аденома сдавливает интрамуральные (внутрипузырные) и приподнимает юкставезикальные (око- лопузырные) отделы мочеточников (субтригональный или ретротри- гональный рост аденомы), может наблюдаться нарушение эвакуации из верхних мочевых путей и при полном опорожнении мочевого пузыря.

При таком расположении аденомы экскреторная урография выявляет характерные изменения конфигурации нижних отделов мочеточников — сужение интрамурального и искривление юкставе- зикального отдела в виде рыболовного крючка.На поздних экскреторных урограммах, при эвакуации большей части рентгеноконтрастного вещества в мочевой пузырь, получают изображение мочевого пузыря (нисходящая цистограмма), на котором виден дефект наполнения в области шейки мочевого пузыря в виде холма, обусловленный аденомой предстательной железы.

Дополнительный снимок мочевого пузыря тотчас после мочеиспускания позволяет определить наличие и количество остаточной мочи по степени задержки в пузыре рентгеноконтрастного вещества.Только если не удается получить нисходящую цистограмму, выполняют восходящую (ретроградную) цисто- или уретроцистогра- фию: по катетеру или по уретре в мочевой цузырь вводят рентгеноконтрастное вещество (кислород, 20% раствор уротраста или другого препарата), на фоне которого выявляется изображение аденомы, а также камня или опухоли, если они имеются.

На уретрограмме обнаруживают характерное для аденомы предстательной железы удлинение простатического отдела мочеиспускательного канала. В настоящее время наиболее распространено комбинированное контрастирование мочевого пузыря при аденоме: введение в него небольшого количества (15—20 мл) жидкого рентгеноконтрастного вещества с добавлением 150—200 мл кислорода.

Радиоизотопные методы исследования оказывают помощь в изучении функционального состояния почек (изотопная ренография), эвакуаторной функции мочевого пузыря (ра- диоизотопная урофлоуметрия), в выявлении и определении количества остаточной мочи (изотопная цистометрия). После введения в кровь изотопа и появления его в мочевом пузыре определяют радиоактивность над областью мочевого пузыря до и после мочеиспускания и по разнице этих показателей вычисляют количество остаточной мочи.

Примерно таким же образом находят количество остаточной мочи ультразвуковым методом.Лабораторные исследования у больных аденомой предстательной железы устанавливают состояние суммарной функции почек, свертывающей и антисвертывающей систем крови и другие биохимические показатели. В связи с пожилым возрастом больных важное значение имеет исследование сердечно-сосудистой и других систем организма (электрокардиография, рентгеноскопия органов грудной клетки и т. п.).

Лечение доброкачественных опухолей мочевого пузыря

Не существует консервативных методов, при помощи которых можно было бы обернуть вспять процесс разрастания аденомы и вылечить ее. Единственный способ полного избавления – вылущивание опухоли из железы.

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия особенно действенна на начальной стадии аденомы, когда накопление остаточной мочи в пузыре еще не фиксируется. В остальных случаях препаратами можно облегчить симптомы, но с разной степенью эффективности.

Для блокирования избыточного образования дигидротестостерона (синтезируется из тестостерона) применяют ингибиторы 5-альфа-редуктазы (вещество, без которого процесс синтеза невозможен). Выписываются такие препараты, как Проскар (финастерид), Аводарт (дутастерид), комбинированные средства (Сонирид Дуо).

Альфа-андреноблокаторы (Омник, Сетазин, Прозазин)– группа препаратов, действие которых направлено на расслабление гладкомышечной ткани простаты и уретры, что облегчает процесс мочеиспускания.

Антибиотики и сульфаниламиды применяют при возникновении осложнений в виде пиелонефрита, цистита.

Лечения бессимптомных неэпителиальных опухолей мочевого пузыря обычно не требуется. Пациентам рекомендуется наблюдение уролога с выполнением динамического УЗИ и цистоскопии. При полипах и папилломах мочевого пузыря выполняется операционная цистоскопия с трансуретральной электрорезекцией или электрокоагуляцией опухоли.

Реже (при язвах, пограничных новообразованиях) возникает необходимость в трансвезикальной (на открытом мочевом пузыре) электроэксцизии опухоли, частичной цистэктомии (открытой резекции стенки мочевого пузыря) или трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря.

Основным способом лечения больных с аденомой парауретральных желез является оперативное вмешательство. Гормональная терапия (препаратами половых гормонов, чаще мужских, реже женских) малоэффективна, иногда ее можно применять у больных, у которых операция по тем или иным причинам невыполнима. В остальных случаях гормональное лечение, вызывая склеротические изменения в аденоме и сращение ее с хирургической капсулой, лишь усложняет операцию и ухудшает ее результаты.

Оперативное лечение может быть радикальным и паллиативным. Преимущественно преклонный возраст больных с аденомой парауретральных желез, частое наличие серьезных интеркуррентных заболеваний (генерализованный атеросклероз, пневмо- и кардиосклероз, нарушения функции печени и почек и т. п.), а также травматичность оперативного вмешательства требуют тщательной подготовки этих больных к радикальной операции.

В предоперационном периоде проводят терапию, направленную на улучшение сердечно-сосудистой деятельности, поддержание функции печени и почек, лечение воспалительных осложнений (простатита, пиелонефрита и др.).При далеко зашедшей почечной недостаточности (III стадия аденомы предстательной железы) одним из методов подготовки к радикальной операции является надлобковый мочепузырный свищ, накладываемый с помощью чрескожной троакарной пункции или классическим способом (эпицистостомия);

по истечении нескольких недель или даже месяцев, в зависимости от состояния больного, аденому удаляют. Благодаря предварительному дренированию мочевого пузыря удается улучшить отток мочи из верхних мочевых путей и функцию почек, что позволяет провести заключительный этап операции в более благоприятных условиях.

Однако, если нарушение оттока мочи из почек обусловлено сдавлением интрамуральных отделов мочеточников аденомой предстательной железы, дренирование мочевого пузыря не улучшает состояние верхних мочевых путей и почечную функцию. В таких случаях при почечной недостаточности необходимо выполнение аденомэктомии в один этап с последующим более длительным дренированием мочевого пузыря.

Согласно современным установкам, двухэтапную аденомэкто- мию необходимо применять лишь в виде исключения. Достижения анестезиологии и реаниматологии, усовершенствование оперативной техники, мощные антибактериальные средства — все это позволяет у большинства больных, в том числе и преклонного возраста, получить вполне благоприятные результаты одноэтапной радикальной операции.

Наилучших результатов и наименьшей летальности достигают при более раннем выполнении операции, до наступления декомпенсации функции мочевого пузыря, верхних мочевых путей и почек. В связи с этим при наличии классических признаков аденомы предстательной железы I стадии следует не дожидаться перехода заболевания во II стадию, а оперировать больного при наиболее благоприятных для этого условиях.

При таких осложнениях аденомы парауретральных желез, как острая задержка мочеиспускания и гематурия, также возможно и необходимо выполнение радикальной операции в неотложном порядке, ибо попытки купировать эти осложнения с помощью трансуретральных инструментальных вмешательств чреваты опасностью развития острых воспалительных процессов в мочеполовых органах (уретрит, простатит, эпидидимит и эпидидимоорхит, пиелонефрит), при которых выполнение радикальной операции в полном объеме уже невозможно и вмешательство должно быть ограничено эпицистостомией.

В связи с этим больного с острой задержкой мочеиспускания или тампонадой мочевого пузыря кровяными сгустками на’ почве аденомы предстательной железы срочно обследуют и при отсутствии противопоказаний экстренно и радикально оперируют в первые часы после поступления в урологическую клинику.Радикальная операция заключается в вылущивании аденомы из атрофированной и превратившейся в «хирургическую капсулу» предстательной железы.

Мочевой пузырь вскрывают надлобковым разрезом, слизистую оболочку в Области перехода шейки в мочеиспускательный канал и «хирургическую капсулу» аденомы рассекают или надрывают, после чего у^зательным пальцем правой руки вылущивают аденому. Одновременно двумя пальцами левой руки, введенными в прямую кишку, поддают предстательную железу кверху, ближе к правой руке, что облегчает действия ею (рис. 146, см. цвет. вкл.).

На ложе удаленной аденомы и края надорванной шейки мочевого пузыря накладывают кетгутовые швы, а мочевой пузырь ушивают наглухо или с временным оставлением надлобкового дренажа. При глухом шве мочевого пузыря дренирование его осуществляют с помощью уретрального катетера (желательно с надувным резиновым баллоном).

К паллиативным методам оперативного лечения больных с аденомой предстательной железы относят эпицистостомию в качестве окончательной операции и трансуретральную электрорезекцию аденомы. Надлобковый свищ мочевого пузыря, наложенный по поводу острой задержки мочеиспускания, парадоксальной ишурии или тампонады мочевого пузыря сгустками крови, может оказаться постоянным, если тяжесть состояния больного в дальнейшем не позволяет произвести удаление аденомы. У таких тяжелобольных эпицистостомию можно выполнить наименее травматичным способом — путем троакарной пункции.

Переполненный мочевой пузырь пунктируют через переднюю брюшную стенку над лобком заостренной металлической трубкой (троакаром), по которой в пузырь вводят тонкую резиновую дренажную трубку, после чего троакар извлекают, а дренаж оставляют в мочевом пузыре (рис. 147). Больные с постоянной эпицистостомой обречены на пожизненное пользование мочеприемником, на постепенное ухудшение почечной функции вследствие нарушения целостного механизма опорожнения мочевой системы, пузырно-мочеточниково-лоханочных рефлюксов, прогрессирования хронического пиелонефрита, нефросклероза и хронической почечной недостаточности.

В связи с этим из паллиативных операций по поводу. аденомы предстательной железы методом выбора является трансуретральная электрорезекция аденомы. Ее производят резектоскопом (см. с. 385). Металлической петлей, по которой пропускают электрический ток высокой частоты, под контролем эндоскопического наблюдения хирург последовательно как бы состругивает полоски ткани с вдающихся в просвет мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря аденоматозных узлов, ‘создавая желоб в аденоме и расширяя тем самым просвет мочевого тракта в этих отделах.

Одновременно происходит электрокоагуляция раневой поверхности. Эта операция значительно менее травматична, чем аденомэктомия, и в связи с этим показана при невозможности выполнения последней (главным образом при тяжелых сопутствующих заболеваниях или при небольшой внутрипузырной аденоме, состоящей в основном из средней доли).

Рис. 47Троакарная эпицистостомия

Послеоперационное ведение больных с аденомой парауретральных желез имеет важные особенности. В первые часы после операции внимание медицинского персонала должно быть обращено на характер выделяющейся из пузыря мочи. Умеренная примесь свежей крови, придающая моче цвет клюквенного морса или мясных помоев, не должна вызывать опасений.

Однако, если моча имеет интенсивно красный цвет, содержит сгустки крови, что сочетается с падением артериального давления, учащением пульса, бледностью кожных покровов, применяют гемостатическую терапию, переливание крови. При отсутствии эффекта иногда приходится прибегать к повторному оперативному вмешательству: раскрытию раны мочевого пузыря, наложению швов на кровоточащие сосуды ложа предстательной железы.

После чреспузырной аденомэктомии, как правило, оставляют на 3—4 дня постоянный уретральный катетер для лучшего формирования простатической части уретры, которую удаляют вместе с аденомой парауретральных желез. Через надлобковый мочепузырный дренаж и уретральный катетер производят сквозное промывание мочевого пузыря дезинфицирующим раствором, что препятствует образованию сгустков крови в мочевом пузыре, закупорке дренажной трубки и катетера, способствует вымыванию патологических примесей из мочевого пузыря и противовоспалительному лечению.

Вставать больному при отсутствии осложнений разрешают уже на следующий день после операции. Раннее вставание служит профилактикой легочных и тромбоэмболических осложнений. В первые же часы после операции нужно рекомендовать дыхательную гимнастику, активные движения конечностями, поворачивание на бок.

Заживления надлобкового свища достигают такими же способами, как и после эпи- цистостомии. В течение всего послеоперационного периода проводят антибактериальную терапию. Основные осложнения чреспузырной аденомэктомии, помимо общехирургических, — вторичное кровотечение вследствие септического расплавления тромбов в простатическом ложе, острый пиелонефрит, острый эпидидимит, являющийся следствием распространения инфекции из простатического ложа по семявыносящему протоку антиперистальтически.

При наличии инфекции в мочевых или половых органах для профилактики этого осложнения одновременно с удалением аденомы предстательной железы производят двустороннюю вазорезекцию (иссечение семявыносящего протока с обеих сторон на протяжении 0,5—1 см). Возможные меры профилактики аденомы предстательной железы, которые следует рекомендовать больным среднего и пожилого возраста, состоят в активном режиме с ограничением сидячего образа жизни, систематическими физическими упражнениями и прогулками, особенно перед сном.

Осложнения

При отсутствии адекватной терапии аденома чревата серьезными осложнениями. Растянутый безвольный мочевой пузырь с зияющими устьями мочеточников – картина, характерная для хронической задержки мочи. Урина забрасывается обратно в протоки почек, приводя к их интоксикации. В итоге развивается почечная недостаточность – состояние, грозящее летальным исходом.

На фоне постоянного застоя мочи происходит активизация уретральной микрофлоры, вследствие чего возникает уретрит и цистит. Эти заболевания также являются частыми спутниками катетеризации.

Вызвавшая цистит инфекция по лимфатическим путям или по семявыводящим протокам способна достигнуть семенных пузырьков, яичек и их придатков. В итоге развивается везикулит, орхит и эпидидимит. В случае появления в яичках или придатках очагов нагноения, есть риск развития уросепсиса–угрожающего жизни состояния.

Цистит, камни мочевого пузыря (из-за застоя мочи), пиелонефрит или разрыв вены в капсуле аденомы приводят к появлению крови в моче – гематурии.

Что касается злокачественного перерождения аденомы, то научного подтверждения этому нет. Рак может развиться на фоне доброкачественной опухоли, но между собой эти образования не связаны.

Прогноз и профилактика доброкачественных опухолей мочевого пузыря

После резекции опухолей мочевого пузыря цистоскопический контроль выполняется каждые 3-4 месяца в течение года, в течение последующих 3-х лет – 1 раз в год. Выявление папилломы мочевого пузыря служит противопоказанием к работе во вредных отраслях промышленности.

К стандартным мерам профилактики опухолей мочевого пузыря относится соблюдение питьевого режима с употребление не менее 1,5 – 2 л жидкости в сутки; своевременное опорожнение мочевого пузыря при позывах к мочеиспусканию, отказ от курения.

Прогноз аденомы предстательной железы

Прогноз у больных с аденомой предстательной железы, подвергнутых своевременному и радикальному оперативному лечению, вполне благоприятный. В отдельных случаях наблюдают такие осложнения оперативного вмешательства, как стриктура мочеиспускательного канала, остеомиелит лобковых костей, хронический цистит, камни мочевого пузыря, недержание мочи, незаживающий надлобковый мочепузырный свищ.

В связи с этим больные после удаления аденомы парауретральных желез подлежат диспансерному наблюдению уролога. При консервативном лечении или при отсутствии всякого лечения, а также при длительном существовании надлобкового мочепузырного свища при аденоме предстательной железы имеется опасность прогрессирования хронического пиелонефрита и развития хронической почечной недостаточности.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: